ترميز التشخيص بالتفصيل الذي تدعمه الملاحظة

التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة العاشرة، التعديل الأسترالي، هو النسخة الأسترالية المعدّلة من المراجعة العاشرة للتصنيف الدولي للأمراض. ويقرّر كل رمز ما لدى المريض بمستوى تفصيل معيّن: الحالة، وكثيرًا ما يذكر سببها أو موضعها أو نوعها أو مضاعفة لها.

والملاحظة هي التي تحدّد مستوى التفصيل هذا، لا الخدمات في المطالبة ولا القالب. فإن سجّل تقييم الطبيب سببًا أو موضعًا أو نوعًا، فعلى الرمز أن يذكره. وإن لم يسجّله، فلا ينبغي للرمز أن يدّعيه، فنتيجة الفحص وحدها ليست تشخيصًا حتى يكتبها الطبيب تشخيصًا.

وكثيرًا ما يأتي الترميز الناقص من العادة: رمز افتراضي يُنقل من قالب أو من الزيارة السابقة. والترميز الزائد عكس ذلك: سبب أو شدّة تُضاف لأنها تبدو مرجّحة.

وإن رأى الطبيب أن تشخيصًا أكثر تحديدًا هو الصحيح والملاحظة لا تُظهر سبب ذلك، فمكان التصحيح الملاحظة، تُكتب وقت الزيارة. وقد يختلف الإصدار المعتمد وطريقة تعامل كل شركة تأمين مع رموز بعينها، فارجع إلى القواعد في كل عقد.

الرموز غير المحدّدة ليست أخطاء. ففي العيادات الخارجية كثيرًا ما يُوضع التشخيص في اليوم نفسه دون نتائج فحوص، ويكون الرمز غير المحدّد عندها هو الدقيق.

• صحيح: التهاب حلق مع حرارة، فُحص المريض، ولم يُجرَ فحص ولم يُسجَّل سبب.
• صحيح: عدوى بولية لا تحدّد الملاحظة موضعها.
• خطأ: التقييم يذكر سببًا أو نوعًا أو موضعًا، والرمز يُغفله.
• خطأ: اختير الرمز غير المحدّد لأنه أسرع في الإيجاد.

والسؤال في كل مرة واحد: هل تقول الملاحظة أكثر مما يقوله الرمز؟ إن كانت كذلك، فالرمز أعمّ مما ينبغي.

بعض الحالات تحمل مضاعفاتها داخل الرمز نفسه بدل رمز مستقل. والسكري من النوع الثاني هو المثال الشائع في العيادات الخارجية: ففي التصنيف رموز للسكري دون مضاعفات، ورموز للسكري مع مضاعفة مسمّاة، كمضاعفة في الكلى.

وترميز السكري على أنه بلا مضاعفات والملاحظة توثّق مضاعفة في الكلى لا يُضيّع التفصيل فحسب، بل يقرّر ما تناقضه الملاحظة، ويُسقط سبب الإحالة إلى طبيب الكلى المفوترة في المطالبة نفسها.

ويجب أن تكون المضاعفة تشخيصًا مكتوبًا في الملاحظة. فارتفاع نتيجة تحليل الكلى ليس وحده تشخيصًا لمرض الكلى السكري، وينبغي أن يذكره التقييم نصًّا. أما ربط الحالة بالسكري وترميز المضاعفات المتعدّدة فيتبعان أعراف الإصدار المستخدم.

ترميز الأعراض صحيح حين لا يكتمل التقييم: حمّى لم يُعرف سببها في اليوم نفسه، أو سعال مع فحص طبيعي ولم يُوضع تشخيص بعد.

فإذا وُصل إلى تشخيص، حلّ محل الأعراض التي يفسّرها. وإدراج ألم الحلق والحرارة بجانب التهاب البلعوم العقدي لا يضيف شيئًا، ويوحي بمشكلة ثانية.

ويبقى العَرَض حين لا يفسّره التشخيص وكان قد قُيّم لذاته.

يقرأ المراجعون التشخيصات والخدمات معًا. فكل فحص وإجراء وإحالة ودواء ينبغي أن يفسّره تشخيص واحد على الأقل في المطالبة. وفي المطالبات المرفوعة عبر منصة نفيس يُرقَّم كل تشخيص ويُحدَّد نوعه، مع تشخيص رئيسي واحد فقط، ويمكن لكل بند خدمة أن يشير إلى التشخيصات التي يستند إليها.

فالأشعة أو المضاد الحيوي المفوتر مع تشخيص لا يستدعيه يطرح سؤالًا. فإن لم يكن السبب في الملاحظة، فلن يراه المراجع.

وحين لا يفسّر شيء في المطالبة خدمةً ما، فهناك نتيجتان صادقتان: إما أن تسجّل الملاحظة السبب ويعكسه الرمز، وإما أن الخدمة غير مدعومة في الملف. أما اختيار رمز آخر ليوافق الخدمة فليس منهما.

ولمراجعة المطالبة يدويًا:

• اقرأ الملاحظة أولًا ثم الرموز، وحدّد كل تفصيل تُغفله الرموز.
• حدّد كل رمز يدّعي أكثر مما في الملاحظة.
• لكل خدمة ولكل دواء، سمِّ التشخيص الذي يستدعيه.
• وحيث لا يوجد تشخيص كهذا، ابحث عن السبب في الملاحظة قبل أن تمسّ الرموز.

• تحقّق من إصدار التصنيف والقواعد التي تطبّقها كل شركة تأمين.
• على الرمز أن يقول ما تدعمه الملاحظة، لا أكثر ولا أقل.
• الرمز غير المحدّد صحيح حين لا تقول الملاحظة أكثر، وخطأ حين تقول.
• المضاعفة الموثّقة مكانها في الرمز.
• التشخيص يحلّ محل الأعراض التي يفسّرها.
• كل خدمة وكل دواء يحتاج إلى تشخيص يفسّره.
• صحّح الملاحظة وقت الزيارة، ولا تختر رمزًا ليوافق خدمة.