ما يجب أن تُظهره الملاحظة الطبية لتدعم المبرّر الطبي

المبرّر الطبي هو السؤال عمّا إذا كانت الخدمة مناسبة لحالة هذا المريض في هذا الوقت. تجيب أنت عنه في غرفة الكشف، ويجيب عنه المراجع لاحقًا من السجل، دون أن يرى المريض أو يستطيع أن يسألك شيئًا.

اقرأ الملاحظة كما يضطر المراجع إلى قراءتها: من الآخر إلى الأول، من البند المفوتر، إلى التشخيص المرتبط به، إلى الموجودات والتاريخ المرضي الذي يدعم ذلك التشخيص. فإن انقطعت السلسلة صار ذلك البند معرّضًا للرفض، حتى لو كانت بقية الملاحظة وافية.

• هل توجد مشكلة موثّقة تعالجها هذه الخدمة؟
• هل يدعم التاريخ المرضي والفحص السريري التشخيص؟
• هل الخدمة خطوة تالية معقولة، بالنظر إلى ما جُرّب من قبل؟

ويختلف ما يُعدّ لازمًا طبيًا باختلاف شركة التأمين ووثيقة التأمين. فما يلي ممارسة عامة في التوثيق، لا قواعد شركة بعينها.

الشكوى الرئيسية أول ما يخبر المراجع هل كانت الزيارة لازمة. وكلمة «متابعة» أو «ألم» وحدها لا تعطيه شيئًا يربط به بقية الملاحظة.

قارن «متابعة.» بعبارة «متابعة ارتفاع ضغط الدم. القراءات المنزلية ما تزال فوق الهدف.» فالثانية تقول ما الذي يُتابَع، ولماذا تلزم الزيارة الآن. وفي التطبيق:

• سمِّ العَرَض أو المشكلة، واذكر موضعها.
• اذكر المدة: منذ متى، أو كم استمرت.
• اذكر ما تغيّر: جديد، أو يزداد سوءًا، أو لا يستجيب للعلاج.
• في المتابعة، سمِّ الحالة والعلاج ولماذا اليوم.

التاريخ المرضي والفحص السريري هما ما يستند إليه التشخيص. سجّل متى بدأت المشكلة، وكيف تغيّرت، وما جُرّب من علاج، وكم استمر، وما نتيجته. ثم افحص الجهاز الذي تشير إليه الشكوى بتفصيل يكفي لدعم التشخيص.

والفحص الذي كل ما فيه طبيعي بجوار طلبٍ ما يقطع السلسلة، فهو يصف مريضًا لا شيء فيه يستدعي الاستقصاء. اكتب الموجود الذي دعا إلى الطلب، ولا تسجّل إلا ما فحصته.

وينبغي أن ينبع التقييم مما كُتب قبله، وأن يكون محدّدًا بقدر ما تسمح به الموجودات، لا أكثر. وحين لا يكون التشخيص مؤكّدًا، فاكتبه على أنه مشتبه به، واذكر ما الذي سيؤكّده أو يستبعده، ولا تسجّله على أنه مؤكّد.

ينبغي أن يعود كل تحليل وكل أشعة وكل إحالة وكل إجراء وكل دواء إلى تشخيص أو موجود في الملاحظة نفسها. ويكفي سطر واحد إن قال لماذا هذه الخدمة، لهذا المريض، الآن.

• التحاليل: السؤال الذي تجيب عنه النتيجة.
• الأشعة: الموجود أو العلامة التحذيرية التي دعت إليها، وما جُرّب قبلها.
• الإحالات: السؤال الموجّه إلى الاختصاصي.
• الأدوية: دواعي الاستعمال، لا اسم الدواء وحده.
• الخدمات المكرّرة: ما الذي تغيّر منذ المرة السابقة.

والتصوير مثال واضح. فالتصوير أسهل تبريرًا حين تُظهر الملاحظة ما دعا إليه وما جُرّب قبله، وتختلف القواعد بين شركات التأمين.

القوالب والنصوص المنسوخة توفّر الوقت، لكن الملاحظة التي تتكرّر بالنص نفسه في كل زيارة لا تشرح شيئًا عن سبب لزوم هذه الزيارة.

• عدّل القالب ليصف المريض الذي أمامك.
• احذف الأقسام التي لم تفحصها أو لم تسأل عنها.
• حين تنسخ من الزيارة السابقة، حدّث التاريخ المرضي والموجودات والخطة.
• اجعل الشكوى الرئيسية خاصة باليوم.

وإن فاتك شيء حدث فعلًا، كنتيجة وصلت لاحقًا، فأضفه إضافةً مستقلة مؤرّخة تبيّن من كتبها ولماذا، واترك القيد الأصلي كما هو.

ولا تُكتب الملاحظة ولا تُغيَّر لتوافق رفضًا. فإضافة موجودات لم تُرصد، أو أسباب لم يُنظر فيها وقتها، تُنشئ سجلًّا غير صحيح. وإن لم يدعم التوثيق بندًا ما، فاقبل رفض ذلك البند أو اعترض بالسجل كما هو وبما لديك من مستندات داعمة حقيقية، واكتب الملاحظة التالية على نحو أفضل.

• ليس لدى المراجع إلا الملاحظة، وعليه أن يتتبّع كل بند مفوتر رجوعًا فيها.
• الشكوى الرئيسية تقول لماذا جاء المريض اليوم.
• الموجودات تدعم تشخيصًا محدّدًا بقدر ما تسمح به، وموصوفًا بأنه مشتبه به حين لا يكون مؤكّدًا.
• لكل تحليل وأشعة وإحالة وإجراء ودواء سببه المكتوب في الملاحظة.
• نص القالب والنص المنسوخ يُعدَّل ليطابق هذه الزيارة.
• لا تُغيَّر الملاحظة أبدًا لتوافق رفضًا.