كتابة طلب الموافقة المسبقة بحيث يصمد حتى مرحلة المطالبة

الموافقة المسبقة هي قبول شركة التأمين، قبل تقديم الخدمة، أن هذه الخدمة لازمة لهذا المريض. وفي السعودية يُتبادل الطلب والرد عليه عبر منصة نفيس، ويُرسل الطلب عادةً من نظام العيادة نفسه.

أما المطالبة فتأتي لاحقًا وتُراجع من جديد: مقابل الموافقة، ومقابل الوثيقة يوم تقديم الخدمة، ومقابل التوثيق. وحاجة الخدمة إلى موافقة أصلًا تختلف بحسب شركة التأمين ووثيقة المريض، لذا يُتحقّق من ذلك مع التحقّق من الأهلية، قبل أن تُشرح الخطة للمريض. فالطلب والمطالبة يجب أن يرويا القصة نفسها.

يقرأ المراجع الطلب وفي ذهنه سؤال واحد: هل هذه الخدمة لازمة لهذا المريض الآن، وهل تغطيها الوثيقة؟ والطلب الضعيف ليس بالضرورة خاطئًا سريريًا. فكثيرًا ما يعرف الطبيب لماذا تلزم الخدمة، لكن الطلب لا يقول ذلك.

الطلب الذي يصمد يُظهر ثلاثة أمور:

• الموجودات. التاريخ المرضي والفحص والنتائج التي تربط الحالة بالخدمة. فالتشخيص وحده نادرًا ما يكفي.
• ما جُرّب من قبل. العلاج باسمه، ومدته، وكيف استجاب المريض. وإن تُجووزت خطوة فسبب ذلك: مانع استعمال، أو عدم تحمّل، أو علامة منذرة.
• الخدمة بدقة. الموضع والجهة والصبغة والكمية ومكان التقديم، مكتوبة بما لا يحتمل قراءتين للموافقة.

طلب الرنين المغناطيسي للركبة نفسه، مكتوبًا من الذاكرة ثم من ملاحظة الزيارة.

تذكر النسخة المعدّلة التمزّق المشتبه به سؤالًا سيجيب عنه التصوير، لا تشخيصًا مؤكّدًا. وتُظهر أيضًا أن العلاج الأبسط جُرّب أولًا.

الموافقة الجزئية تقبل جزءًا من الطلب: وحدات أقل، أو مدة أقصر، أو خدمة غير التي طُلبت. والمطالبة ستُطابق مع ما اعتُمد لا مع ما طُلب، لذا اقرأ الرد قبل حجز موعد المريض.

• خطّط العلاج ضمن ما اعتُمد، وأخبر المريض بما يُغطّى وما لا يُغطّى.
• إن كان البديل المعتمد مقبولًا سريريًا، فحدّث الخطة والملاحظة لتطابقاه.
• وإن لم يكن مقبولًا، فاستجب قبل تقديم الخدمة، بطلب جديد أو بطلب مراجعة يذكر السبب السريري. والمسار المتاح يختلف بحسب شركة التأمين.
• وإن احتاج المريض جلسات إضافية لاحقًا، فاطلبها قبل تقديمها، مع ما تحقّق حتى الآن والغرض من الجلسات الإضافية.

أما طلب الجلسات الإضافية الذي يكتفي بأن المريض ما زال يتألّم فلا يعطي المراجع سببًا لتوقّع أن المزيد من العلاج نفسه سيفيد.

حين تصل المطالبة يكون القرار السريري قد قُبل من قبل. فالرفض في هذه المرحلة يرجع عادةً إلى عدم تطابق بين المطالبة والموافقة. وهذه ما يُتحقّق منه:

• التشخيص. تحمل المطالبة تشخيصًا غير الذي في الطلب. وقد يكون ذلك مشروعًا حين يجعله التصوير أدقّ، لكن يجب أن يُظهر الملف كيف نتج أحدهما عن الآخر، وشركات التأمين تختلف في التعامل معه.
• الخدمة. فحص بصبغة يُفوتر مقابل موافقة على فحص بلا صبغة، أو اختلاف الجهة أو الموضع.
• الكمية. فوترة وحدات أو جلسات أكثر مما اعتُمد.
• التواريخ. تقديم الخدمة بعد انتهاء مدة صلاحية الموافقة.
• رقم الموافقة. غيابه عن المطالبة، فلا يمكن ربط المطالبة بالموافقة.

وحين تحدّد الموافقة الطبيب المعالج أو المنشأة، فيجب أن يتطابق ذلك أيضًا.

تتغيّر الخطط لأسباب سريرية وجيهة: يوصي أخصائي الأشعة بالصبغة، أو يجد الجرّاح أكثر مما كان متوقّعًا، أو يحتاج المريض ليلة أخرى في المستشفى. والموافقة لا تتغيّر معها.

• إن عُرف التغيير قبل تقديم الخدمة، فاطلب تحديث الموافقة أو أرسل طلبًا جديدًا أولًا، وسجّل السبب في الملاحظة.
• وإن حدث أثناء إجراء، فوثّق الموجودة التي أدّت إليه في حينها، وتواصل مع شركة التأمين بحسب ما تقتضيه الوثيقة.
• لا تفوتر الخدمة المعدّلة تحت الموافقة الأصلية، فالمطالبة ستُظهر الفرق.
• أخبر موظفي الفوترة بما تغيّر، حتى لا تُعدّ المطالبة من الطلب الأصلي.

وإن انتقل المريض إلى وثيقة أخرى بين الموافقة وتقديم الخدمة، فقد لا تنتقل الموافقة معه. لذا تحقّق من الأهلية مجددًا يوم تقديم الخدمة.

• الموافقة تقبل أن الخدمة لازمة، لكنها لا تضمن السداد.
• اكتب الطلب من ملاحظة الزيارة: الموجودات، وما جُرّب، والخدمة بدقة.
• اقرأ الموافقة الجزئية قبل حجز موعد المريض، وخطّط ضمنها.
• قبل رفع المطالبة، طابق التشخيص والخدمة والكمية والتواريخ ورقم الموافقة مع الموافقة.
• حين تتغيّر الخطة، حدّث الموافقة أولًا وسجّل السبب في الملاحظة.